胆囊护理诊断及护理个案.docVIP

胆囊疾病患者个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院时间：2025年11月15日

入院科室：肝胆外科

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心、呕吐3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，餐后（尤其油腻饮食后）加重，偶伴右肩背部放射痛，自行服用“消炎利胆片”可缓解，未规律诊治。3天前因进食油炸食品后疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，遂至我院急诊就诊。腹部超声示“胆囊结石（多发，最大约1.2cm×0.8cm）、胆囊炎”，以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

个人史：既往喜食油腻、辛辣食物，每日饮用咖啡2-3杯；睡眠质量一般，入睡困难；退休后运动量少，体重指数（BMI）26.8kg/m2（超重）。

家族史：母亲患有胆囊结石。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

症状与体征：右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张；皮肤、巩膜无黄染；腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常（4次/分）。

实验室检查：血常规示白细胞计数9.2×10?/L（正常），中性粒细胞比