双腿截瘫的日常护理个案.docVIP

双腿截瘫的日常护理个案.doc

双腿截瘫患者的日常护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

诊断：T12椎体爆裂性骨折伴完全性脊髓损伤（ASIA分级A级），导致双下肢感觉、运动功能完全丧失，大小便失禁。

受伤原因：高处坠落伤（2024年10月），伤后行脊柱内固定术，术后转入康复科进行长期护理。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

家庭支持：配偶为主要照顾者，育有一子（18岁，在读高中），家庭经济状况中等，居住环境为普通居民楼（无电梯）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：双下肢肌力0级，无法自主活动，需依赖轮椅或他人协助转移。

感觉功能：T12平面以下痛觉、温度觉、触觉完全消失，易发生烫伤、压疮等意外伤害。

二便功能：尿失禁（需留置导尿管），大便失禁（需定期人工辅助排便），存在泌尿系统感染、便秘风险。

营养状况：BMI21.5（正常范围），但因长期卧床、活动量少，消化功能减弱，食欲一般，需加强营养支持。

皮肤状况：骶尾部、足跟部皮肤轻度发红（Branden评分12分，提示高风险），无破损，但需警惕压疮进展。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突然丧失行动能力，出现明显抑郁、焦虑情绪，表现为沉默寡言、拒绝交流，对康复训练缺乏信心。

社会支持：配偶积极参与护理，但因缺乏专业知识，存在护理压力；患者与朋友、同事联系减少，社交隔离感较强。