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医院检查委托书

合同当事人：

委托人（甲方）：

姓名：[]

身份证号：[]

联系电话：[]

住址：[]

与患者关系（如非患者本人）：[]

受托人（乙方）：

医院全称：[]

医疗机构执业许可证编号：[]

地址：[]

联系电话：[]

接诊科室/部门（如适用）：[]

第一条委托事由与依据

1.1委托事由：因委托人[]（简述原因，如：工作繁忙、行动不便、身处异地、需他人陪同等），特委托乙方（医院）为[患者姓名]（以下简称“被检查人”）提供下述医疗检查服务。或：被检查人[患者姓名]因[]（如：意识不清、未成年等），无法亲自办理检查相关手续，特委托其[法定代理人/近亲属姓名]（身份证号：[]）作为委托人，代为向乙方委托办理相关检查事宜。

1.2法律依据：根据《中华人民共和国民法典》关于委托合同的规定，以及相关医疗法规，委托人与受托人经协商一致，达成如下委托协议。

第二条委托权限

2.1检查项目选择与确认：委托授权受托人（医院）根据被检查人的病情和临床需要，推荐并确定具体的检查项目。或：委托人已明确指定以下检查项目：

项目一：[检查项目名称]，[检查部位/目的]

项目二：[检查项目名称]，[检查部位/目的]

（如需增减项目，双方应另行协商确认）

2.2知情同意签署：委托授权受托人（医院）或其指定的医务人员，就检查的必要性、检查方法、预