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医院手写委托书

委托人（甲方）：姓名________性别________出生日期________年月日

身份证号码________________________联系电话________________________

住址________________________________________________________

与患者关系：□本人□法定代理人（请注明________，如父亲/母亲/监护人）□近亲属（请注明________，如配偶/子女/父母/兄弟姐妹等）

受托人（乙方）：姓名________性别________出生日期________年月日

身份证号码________________________联系电话________________________

住址________________________________________________________

与委托人关系：________________________________________

###一、委托事由

因________________________________________________________（如：患者因________原因无法亲自办理医院相关事务），委托人特委托受托人代为处理以下医