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XX医院内镜室院感防控管理办法

第一章总则

第一条制定依据

为规范内镜室医院感染防控工作，降低交叉感染风险，保障医疗安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》《软式内镜清洗消毒技术规范（WS507-2016）》《硬式内镜清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2016）》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等国家及行业现行规范，结合我院实际制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于我院内镜室所有工作人员（医师、护士、技师、工勤人员、进修实习人员）、内镜诊疗全流程、内镜及相关器械、环境及物品管理，涉及消化内镜、呼吸内镜、耳鼻喉内镜、泌尿内镜、妇科内镜等所有内镜诊疗项目。

第三条管理目标

内镜及相关器械消毒灭菌合格率100%；环境物表消毒合格率≥95%；工作人员职业暴露发生率≤0.5例/1000操作次；年内内镜相关院感暴发事件零发生；患者内镜相关感染发生率≤0.1%。

第二章组织管理与岗位职责

第四条组织架构

1.成立内镜室院感防控小组，由内镜室主任担任组长，护士长担任副组长，高年资医师、院感质控护士各1名、工勤班班长为组员，全面负责内镜室院感防控制度落实、质量督查、人员培训及感染事件处置。

2.院感管理科每月对内镜室开展1次专项质控督查，每季度组织1次院感风险评估，针对问题出具整改通知书并跟踪闭环。

3.护理部、设备科、后勤