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2026年卫生院高血压糖尿病分级诊疗双向转诊实施方案

为进一步完善我镇高血压、糖尿病（以下简称“两病”）分级诊疗体系，规范双向转诊流程，提升“两病”全周期健康管理效能，切实降低患者疾病负担、减少并发症发生率，根据《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《关于进一步推进县域医共体建设的指导意见》要求，结合我镇实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）总体目标

到2026年底，建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的“两病”分级诊疗闭环管理机制，实现“两病”患者管理规范化、诊疗同质化、服务连续化。

（二）具体量化指标

1.全镇“两病”患者筛查率≥98%，35岁以上人群“两病”知晓率≥85%；

2.基层首诊率≥90%，上转患者下转率≥80%，双向转诊规范执行率≥95%；

3.高血压患者规范管理率≥88%，血压控制达标率≥72%；糖尿病患者规范管理率≥86%，血糖控制达标率≥68%；

4.“两病”患者并发症早诊率≥75%，年住院率较2025年下降≥5%，患者医药费用自付比例较2025年下降≥8%；

5.居民“两病”分级诊疗政策知晓率≥90%，患者满意度≥92%。

二、分级诊疗职责划分

（一）卫生院职责

1.首诊诊疗服务：承担辖区“两病”初筛、首次诊断、常规诊疗工作，按指南开具长期处方（最长不超过12周），开展饮食、运动、用药等健康指导；配备“