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江宁医院委托书

委托人：江宁医院

地址：南京市江宁区XX路XX号

法定代表人：XXX

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系方式：025-XXXXXXXX

受托人：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/地址：________________________

联系方式：________________________

鉴于委托人因工作需要，拟委托受托人办理相关事务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，双方经平等协商，达成如下协议：

###第一条委托事项

委托人授权受托人以委托人名义办理以下事务：

1.医疗事务代理：包括代为办理患者住院/出院手续（床位安排、病历建档、费用结算）、代为向医保部门申报医疗费用报销、代为领取检查检验报告、代为与患者家属沟通已确认的医疗方案；

2.行政事务代理：包括代为采购医疗耗材/设备（附采购清单及预算审批单，在授权金额范围内签订合同）、代为办理医院行政证照年检/变更、代为接收政府主管部门公文并反馈处理结果；

3.其他特定事务：________________________________（如无，填写“无”）。

###第二条委托权限

1.