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保险行业保全部保全员理赔审核手册

第1章

1.1保险理赔审核的基本定义与适用范围

保险理赔审核是指保险公司在收到被保险人或受益人提交的索赔申请后，依据保险合同条款、保险法及相关监管规定，对索赔事实的真实性、损失金额的合理性及保险责任的覆盖范围进行独立审查和判断的专业技术活动。本手册适用于所有处于承保、展业及运营全生命周期的保险公司，涵盖财产保险、人身保险、再保险及巨灾保险等所有险种的理赔审核业务，确保每一笔赔案都能在法律框架内得到公正处理。

审核范围不仅包括标准的损失核定，还延伸至对欺诈行为的早期识别、对特殊条款（如免赔额、除外责任）的精准解读以及对理赔时效的合规性审查，确保业务全