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2025年金融行业保险部保险员保单核保手册

2025年金融行业保险部保险员保单核保手册

第一章基础理论与合规要求

第一节核保原则与风险分类

在2025年的监管环境下，核保工作的首要原则是“风险匹配”与“实质重于形式”。这意味着核保员不能仅凭客户提交的初步材料（如初步体检报告或简单的健康问卷）就做出承保决定，而必须深入评估客户的真实健康状况、既往病史及风险特征，确保保单标的与保险保障范围严格相符。针对2025年落地实施的“动态风险分级”机制，核保员需依据《反洗钱法》及银保监会最新指引，将客户风险划分为“高、中、低”三个等级。对于高危客户，必须启动严格的“白名单”准入程序，要求提供三甲医院出具的详细既往病历及基因检测报告，方可进入承保流程。

风险分类的具体操作要求是：对任何存在既往病史（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病）的客户，必须执行“健康告知”强制条款，明确告知客户如实告知义务，若隐瞒病史导致拒赔，核保员需依据《保险法》第一百零五条进行责任认定。在核保模型构建中，2025年行业通用经验表明，对于年龄超过45周岁且吸烟史超过20年的客户，系统会自动触发“高风险预警”，要求补充详细的戒烟证明及心血管风险评估报告，否则不予承保。针对2025年推行的“智能核保2.0系统，核保员需理解系统逻辑：系统会实时抓取客户的生活习惯数据（如饮酒频率、运动量），结合