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养老院居家养老上门服务满意度调查问卷

尊敬的长辈及家属：

您好！为持续提升居家养老上门服务质量，更好满足老年人个性化、多样化的养老需求，我们特开展本次满意度调查。您的真实反馈是我们改进服务的重要依据，所有信息仅用于统计分析，严格保密。请根据实际体验，耐心填写以下问题，感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.服务对象基本情况（由家属填写时，请根据长辈实际情况选择）：

□男性□女性

年龄：______岁（请填写具体数字）

文化程度：□未识字□小学□初中□高中/中专□大专及以上

身体状况：□健康（可自主完成日常活动）□半失能（