助听器适配知情同意书.docx

助听器适配知情同意书

为切实保障您在助听器适配过程中的合法权益，明确适配服务的内容、风险及双方权利义务，根据《医疗器械监督管理条例》《听力障碍者助听器验配服务规范》等相关规定，现就助听器适配相关事项向您充分告知，请您在完全理解后签署本文件。

一、适配前基本信息确认

您的姓名：___________；性别：___________；年龄：___________；联系方式：___________；身份证号：___________（仅用于身份核实，验配机构承诺严格保密个人信息）。

经您确认，当前主要听力困扰为：___________（如“言语识别困难”“环境噪声下听不清”“单侧/双侧听力下降”