助行器适配知情同意书.docx

助行器适配知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

联系地址：___________（注：仅用于随访沟通，不做其他用途）

一、助行器适配背景说明

根据您于____年____月____日在____（医疗机构名称）就诊时的评估记录，您当前存在以下功能障碍或需求：________（如“因左侧股骨颈骨折术后3周，患侧肢体负重能力受限，独立行走时平衡能力下降，需借助辅助器具完成短距离移动”“因帕金森病导致步态不稳、步幅减小，日常活动中存在跌倒风险”“因脊髓损伤遗留双下肢肌力3级，需借助支撑性器具完成室内