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医疗行业病历科病历员病历书写规范手册

第一章病历书写基础规范

第一节病历书写基本原则与态度

病历是反映患者病情变化和治疗过程的真实记录，其核心原则是“客观、真实、准确、及时、完整”，任何主观臆断或修饰性语言都将被视为书写错误并予以纠正，必须忠实于临床实际观察。书写态度要求医务人员秉持严谨负责的职业精神，杜绝任何形式的涂改、伪造或篡改行为，确保每一笔记录都经得起医学鉴定和法律责任的检验，树立“病历即法律证据”的严肃观念。

在书写过程中，必须严格遵循“三级审核”制度，即由书写医师自查、主治医师审核、科室主任或上级医师最终把关，形成闭环管理，确保病历质量受控。面对患者病情复杂或家属情绪激动时，书写医师应保持冷静客观，依据查体、辅助检查和病史采集等一手资料进行综合判断，严禁因情绪波动而降低记录标准。病历书写应体现连续性，同一患者不同时间点的诊疗活动需按时间顺序连贯记录，避免断章取义，确保诊疗过程的完整性和逻辑性。

第二节病历书写时间要求与时效管理

病历书写必须在规定时间内完成，一般要求书写完成后立即归档，最长不得超过患者入院后24小时，特殊情况需经科主任签字批准后方可延期。急诊病历需在患者入院后2小时内完成初诊记录，并重点记录生命体征、诊疗经过及初步诊断，确保抢救记录及时完整。

门诊病历应在患者就诊结束前完成，若因病情需要延期，需填写《病历书写时间延期审