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患者受权委托书

委托人（患者）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系方式（手机/电话）__________，住址（户籍所在地/经常居住地）__________。

若委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由监护人作为委托人，监护人信息：姓名__________，与委托人关系__________，身份证号码__________，联系方式__________。

受托人：姓名/组织名称__________，性别__________（若为自然人），身份证号码/统一社会信用代码__________，联系方式__________，与委托人关系__________（若为组织，注明法定代表人__________及授权代表__________）。

委托人声明：本人签署本委托书时具备完全民事行为能力（或由监护人依法代理），并已清楚了解委托事项及法律后果。

受托人声明：本人/本组织已清楚了解委托事项及权限，自愿接受委托，并具备处理委托事务的能力。

###一、委托事项

委托人授权受托人代为处理以下医疗相关事务：

1.医疗决策事务：

-代为向医疗机构了解病情、诊断结果、治疗方案（包括手术、特殊检查、特殊治疗、临床试验等）的医学依据、风险及预后；

-代为签署《知情同意