腰椎增生的日常护理个案.docVIP

腰椎骨质增生患者的日常护理个案

一、病例资料

患者，男性，65岁，退休教师，因“反复腰部疼痛伴右下肢麻木3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因弯腰搬抬重物后症状明显加重，腰部活动受限，伴右下肢放射性麻木，行走困难，遂来我院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右下肢皮肤感觉减退，肌力4级，膝腱反射减弱。

影像学检查：腰椎X线片示腰椎骨质增生，L4-L5椎间隙变窄；腰椎CT示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

诊断：腰椎骨质增生伴L4-L5椎间盘突出症。

二、护理评估

（一）身体功能评估

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为7分，属于中度疼痛。

活动能力：患者腰部活动明显受限，前屈、后伸、侧屈均受限，行走需借助拐杖，步态不稳。

睡眠质量：患者因疼痛影响睡眠，每晚睡眠约4-5小时，睡眠质量差。

心理状态：患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。

（二）日常生活能力评估

患者日常生活能力评分（ADL）为60分，属于中度依赖，主要依赖他人协助完成穿衣、洗漱、进食等活动。

（三）疾病认知评估

患者对腰椎骨质增生的病因、治