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2025年保险行业理赔部理赔员保险核赔操作手册

第1章

1.1保险核赔概述与法律基础

核赔是保险理赔的核心环节，指保险人依据保险合同条款及法律规定，对被保险人或受益人提交的损失请求进行真实性、合法性、合理性的审核与判定，最终决定是否赔付及赔付金额的过程。它是连接保险契约与风险分散机制的关键桥梁，直接关系到保险公司的资金安全和商业信誉。在法律层面，我国《保险法》第二十四条明确规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”这一条款确立了“及时核定”的法定义务，为后续流程提供了刚性约束。

核赔原则的核心在于“最大诚信”与“损失补偿”。在实务中，核赔员必须严格遵循“填平原则”，即仅对保险事故发生造成的实际经济损失进行赔偿，严禁通过核赔过程向被保险人转嫁额外费用或谋取不当利益，确保保险制度不偏离风险分担的本质。核赔工作的启动通常依据“三单匹配”机制，即保单、出险证明和损失清单必须要素齐全且逻辑自洽。若出险证明缺少事故时间、地点或受损部位描述，核赔员需立即启动“补证程序”，要求被保险人提供监控视频、现场照片或第三方鉴定报告以还原事实。