胸闷待查的护理个案.docVIP

胸闷待查患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：反复胸闷、气短1月余，加重伴心悸3天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；否认糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病史；无药物过敏史。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样，无放射痛，持续约3-5分钟后自行缓解，未予重视。3天前上述症状加重，发作频率增加，每日约2-3次，每次持续约10分钟，伴心悸、轻度头晕，无黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血。为求进一步诊治入院。

入院查体：

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。

神志清楚，精神尚可，自动体位。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）均未见明显异常。

胸部CT：双肺纹理稍增粗，未见明显实质性病变。

心脏彩超：左室舒张功能减退，EF值65%。

动态心电图（Holter）：偶发房性早搏，未见ST-T段动态改变。

冠脉CTA：冠状动脉三支血管未见明显狭窄。

肺功能检查：通气功能正常，支气管舒张试验阴性。

胃镜：慢性浅表性胃炎。

心理