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职业复查委托书

委托人（甲方）

姓名/名称：__________

身份证号/统一社会信用代码：__________

住址/注册地址：__________

联系方式：__________（电话/邮箱）

（如为单位，需补充法定代表人/负责人姓名及职务：__________）

受托人（乙方）

名称：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________

法定代表人/负责人：__________

联系方式：__________（电话/邮箱）

资质证明：乙方具备从事职业复查的合法资质，资质编号：__________

委托事项

1.复查背景：甲方因__________（如“原工作期间接触职业病危害因素”“疑似职业病诊断结论有异议”“职业健康检查异常需进一步复查”等），需进行职业复查。

2.具体内容：乙方代为办理以下职业复查相关事宜：

（1）代为向__________（职业复查机构名称）提交甲方职业复查申请及相关材料；

（2）代为收集、整理甲方职业史、既往病史、职业健康检查记录、职业病危害因素接触史等资料；

（3）代为安排甲方进行必要的医学检查（如肺功能、影像学检查、血液/生物样本检测等）；

（4）代为领取、接收职业复查结论及相关文书（如《职业病诊断证明书》《