神外监护室病人术后护理个案.docVIP

颅脑损伤术后神经外科监护室护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤3小时”入院。入院时意识昏迷，GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶叶硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。急诊行“右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科监护室（NICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：术后持续昏迷，GCS评分6分，无自主睁眼、言语反应，刺痛肢体可屈曲。

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分（机械通气中），血压160/95mmHg。

神经系统体征：右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径3mm，对光反射存在。四肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性。

其他体征：头部敷料干燥，无渗血渗液；气管插管在位，固定良好；留置导尿管通畅，尿液清亮；胃管在位，引出少量咖啡色胃液。

（二）辅助检查

血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠145mmol/L，血糖8.5mmol/L。

头颅CT（术后6小时）：右侧血肿清除彻底，脑肿胀明显，中线结构左移约5mm。

（三）心理社会评估

患者家属情绪焦虑，对疾病预后担忧，对监护室环境及治疗措施不了解，存在沟通障碍。

三、护理问题

意识障碍：与脑水肿、脑缺氧有关。

体温过