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委托办理病历委托书

委托人（甲方）：姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________联系地址：____________________________________联系电话：____________________________________与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属（需注明关系：__________）

受托人（乙方）：姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________联系地址：_____________________________