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临床护理不良事件讨论记录

年月日：

事件经过：患者女65岁，住院号：患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离，护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。

针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。

一、存在问题：

1.护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。

2.护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勤观察。

3.护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有引流管，起床将导管拉出。再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。

4.护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有进行缝线固定。固定不牢固

胶布固定不好，粘贴方式不对，以致病人起床时将导管脱出。

二、改进措施：

1.护士5：对病人加强宣教，交代置管的注意事项。

2.护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。

3.护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。

4.护士8：进行考核，如有发生给予适当的处罚措施。

三、护士长总结：

通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，决不允许再有此类事件发生。否则我们将与责