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脑挫裂伤患者的个案护理

一、患者入院与病情评估

患者张某，男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍3小时”急诊入院。入院时查体：体温37.2℃，脉搏62次/分，呼吸16次/分，血压160/95mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（E1V1M4），呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。头颅CT检查显示：左侧额颞叶可见广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，中线结构向右侧移位约1.0cm，侧脑室受压变窄，蛛网膜下腔出血。

基于上述临床表现与影像学检查结果，该患者被确诊为重型脑挫裂伤、脑疝、创伤性蛛网膜下腔出血。病情危急，存在脑干受压症状，若不及时解除压迫，将危及生命。护理团队立即启动绿色通道，配合医生进行术前准备，并在术后转入神经外科重症监护室（NSICU）进行特级护理。

二、护理诊断与问题分析

针对该患者的病理生理特点及临床表现，通过北美护理诊断协会（NANDA）标准，确立以下主要护理诊断及合作性问题：

1.脑组织灌注无效：与脑挫裂伤导致的脑水肿、颅内血肿及颅内压增高有关。这是目前最危及生命的护理问题，直接关系到患者的生存率。

2.清理呼吸道无效：与患者意识障碍、咳嗽反射减弱或消失、舌后坠有关。易导致缺氧，加重脑水肿。

3.潜在并发症：脑疝：与颅内压急剧增高、脑组织移位有关。