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医疗健康行业康复科康复师康复治疗操作手册

第一章康复评估与诊断

第一节患者基础资料采集与病史询问

需使用标准化的《患者基本信息采集表》建立电子健康档案，记录患者年龄、性别、身高、体重、既往手术史、慢性病史（如糖尿病、高血压）及过敏史。例如，记录一名65岁男性患者身高175cm、体重78kg，既往有2型糖尿病史10年，曾于2023年因腰椎间盘突出行微创椎间盘切除手术，对碘造影剂过敏。接着，采用半结构化访谈法，系统询问患者的主诉症状、疼痛性质（如钝痛、刺痛、灼痛）、疼痛持续时间、发作频率及影响日常生活的程度。例如，询问该患者“腰痛是否影响睡眠”、“是否出现下肢放射性麻木”，并记录疼痛评分（VAS量表：0-10分，0为无痛，10为剧烈疼痛）。

同时，需详细梳理患者的社会支持系统，包括照护者身份、居住环境、经济状况及康复依从性因素。例如，确认患者是否有子女协助日常翻身，家中是否有无障碍设施，以及患者是否理解并愿意配合未来的康复训练计划。在病史询问中，必须重点甄别“红旗征”（RedFlags），即提示病情可能进展至严重并发症或不可逆损伤的警示信号。例如，若患者主诉出现大小便失禁、下肢肌力突然下降超过2周或出现新发肢体麻木，需立即启动紧急评估流程。需结合影像学资料（如MRI、CT、X光片）进行影像解读，明确损伤的具体解剖位置、程度及是否存