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医保报销委托书

委托人（参保人）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，参保类型（职工医保/城乡居民医保）__________，参保地（医保经办机构名称）__________，医保账号/卡号____________________。

受托人（被委托人）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，与委托人关系__________，通讯地址（可选）____________________。

第一条委托事项

委托人自愿委托受托人代为办理以下医保报销相关事宜：

1.代为提交医保报销申请材料（包括但不限于病历、费用清单、发票、诊断证明等）；

2.代为填写、签署医保报销申请表格及相关文件；

3.代为向医保经办机构查询报销进度、接收审核意见；

4.代为领取医保报销款项（仅限银行转账至委托人指定账户，或现金领取并交付委托人）；

5.代为处理报销过程中的补充材料提交、异议申诉等沟通协调事宜；

6.其他与本次医保报销直接相关的事宜：____________________（可补充具体内容）。

第二条委托权限与限制

1.受托人有权