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失眠症患者护理个案

一、患者一般资料

患者张某，男性，45岁，某大型互联网公司技术总监。因“入睡困难、睡眠维持障碍伴日间功能障碍3年，加重1个月”于2023年10月15日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认精神疾病史及家族遗传病史。患者平素工作压力大，经常需要加班至深夜，生活作息不规律。有长期饮用浓咖啡习惯（每日约3-4杯），偶有社交性饮酒，吸烟史20年（每日10-15支）。患者性格偏急躁，追求完美，对自己要求严格。

二、病史采集与主诉详述

患者自述3年前因负责公司核心项目上线，长期处于高负荷工作状态，开始出现入睡困难，表现为上床后翻来覆去，思维活跃，难以控制大脑停止思考，通常需要1-2小时才能勉强入睡。此后症状时轻时重，未进行系统治疗。近1个月来，因面临公司架构调整及部门业绩考核压力，睡眠质量显著恶化。

现主要表现为：夜间入睡潜伏期延长至2-3小时，睡眠浅，多梦，易惊醒，每晚觉醒次数达4-5次，醒后再次入睡困难，且伴有早醒，凌晨3-4点醒来后无法再睡。总睡眠时间不足3.5小时。日间出现极度疲乏感、头晕、注意力无法集中、记忆力减退、烦躁易怒，工作效率明显下降。曾自行服用“酒石酸唑吡坦片”治疗，初期效果尚可，近期发现药物耐受性增加，药效减退，且担心药物依赖，遂寻求系统护理干预。

三、身心状况与专科评估

入院后，责任护士对患者进行了全面的护理体检与专科评估。