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4、吉林省医疗机构药品采购账号申请表.xlsxVIP

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  • 2026-05-13 发布于河北
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4、吉林省医疗机构药品采购账号申请表.xlsx

    附件1

    吉林省医疗机构药品采购账号申请表

    医疗机构基本信息

    医疗机构名称 （机构公章）

    医疗机构地址

    医疗机构等级

    医疗机构性质 政府办□非政府办□ 基层□（是□否□统一结算）非基层□

    《医疗机构执业许可证》核发部门

    申请采购项目 药品

    联系人姓名 办公电话 手机

    吉林省公共资源交易中心审核意见及结果

    年月日

    备注：1.医疗机构名称不得使用简称，应与公章一致；

    2.地址应详细，具体到区、路、号等；

    3.医疗机构性质栏因我省政府办基层医疗机构药品采购实行统一结算管理，请准确填写；

    4.联系人和电话应结合申请采购项目填写；

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