牙齿矫正合同（2025年青少年专项协议）.docxVIP

牙齿矫正合同（2025年青少年专项协议）

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或诊所全称]

统一社会信用代码/注册号：[填写统一社会信用代码或注册号]

地址：[填写详细地址]

联系人：[填写联系人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（服务接受方-患者）：[填写青少年患者姓名]

身份证号：[填写患者身份证号]

年龄：[填写患者年龄]

监护人（法定代理人）：[填写法定代理人姓名]

与患者关系：[填写与患者关系，如父母]

身份证号：[填写监护人身份证号]

地址：[填写监护人详细地址]

联系电话：[填写监护人联系电话]

（如患者本人年满八周岁且合同约定可独立签字，则增加以下条款）

乙方（服务接受方-患者本人）：[填写青少年患者姓名]

身份证号：[填写患者身份证号]

鉴于乙方已达到一定年龄，具备一定的理解和决策能力，愿意在了解合同全部内容的基础上，就自身牙齿矫正事宜独立做出决定并承担责任。乙方确认已获得其法定代理人[填写法定代理人姓名]的充分告知和同意。

根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的青少年牙齿矫正服务事宜，订立本协议如下：

第一条服务内容与项目

1.1甲方为乙方提供专业的牙齿矫正服务，旨在改善乙方的牙齿排列、咬合关系及面部美观。

1.2采用的矫正技术为：[明确填写，如“传统金属托槽矫正”、“陶瓷半隐形矫正”、“Invisal