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牙齿种植分期协议（2025年还款计划）

甲方（医疗服务提供方）：[诊所/医院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[诊所/医院详细地址]

乙方（患者/接受服务方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方有意在甲方处接受牙齿种植服务，并希望通过分期付款方式支付相关费用，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目及总费用

1.1乙方确认并同意在甲方处接受牙齿种植服务，具体种植项目包括：[详细说明种植体品牌、型号、数量，是否包含牙冠、基台等，以及治疗的大致阶段，例如：在乙方右侧下颌第一、二前磨牙位置各植入一枚种植体，包含相应基台和最终牙冠修复]。

1.2经双方确认，上述牙齿种植服务的总价款（含税）为人民币（大写）[总金额大写]元整，小写金额为：人民币[总金额小写]元（￥[总金额小写]）。

第二条分期付款计划

2.1本协议约定将上述总费用分为[X]期支付。

2.2第一期付款：乙方应于本协议签订之日起[具体天数，如：十五（15）]日内，向甲方支付人民币[第一期金额大写]元整，小写金额为：人民币[第一期金额小写]元（￥[第一期金额小写]）。此款项支付后，甲方开始为乙方进行种植体植入手术前的必要检查及准备。