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牙齿贴面协议（瓷贴2025年）

甲方（患者）：姓名_________，身份证号_________，联系电话_________，住址_________

乙方（医疗机构/牙科医生）：名称_________，统一社会信用代码/执业许可证号_________，地址_________，联系电话_________，执行治疗医生姓名_________，执业资格证号_________

鉴于甲方有意在乙方处接受瓷贴面修复治疗，乙方同意为甲方提供该项医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就牙齿瓷贴面修复事宜，达成如下协议：

第一条治疗信息与约定

1.1治疗项目：甲方同意在乙方处接受牙齿瓷贴面修复治疗，涉及牙齿_________（列明具体牙齿数量、位置）。

1.2治疗目的：本治疗旨在改善甲方上述指定牙齿的美观（颜色、形状、大小、边缘形态等）及部分功能，预期通过使用瓷贴面材料，达到自然、协调的牙齿美观效果，并期望该效果在正常使用和维护下能维持较长时间。

1.3治疗原理与材料：乙方将采用瓷贴面进行修复。瓷贴面具有色泽逼真、形态稳定、强度较高、生物相容性好等优点。本次治疗将选用_________品牌（型号）的瓷材料。牙齿颜色的选择将采用____________________（如：专业比色、数码口内扫描结合比色板参考等方式）进行确定。