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牙科牙周治疗合同（2025年专业服务）

甲方（患者）：_________身份证号：_________联系方式：_________住址：_________

乙方（牙科诊所）：_________统一社会信用代码：_________地址：_________联系方式：_________

鉴于甲方因患有牙周疾病需接受专业牙科治疗，乙方具有相应的诊疗资质和条件，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方在乙方接受牙周治疗事宜，达成如下协议：

第一条合同标的与范围

双方确认，甲方拟在乙方接受以下一项或多项牙周专业治疗服务：

1.1牙周检查，包括但不限于口腔临床检查、牙周探诊、龈下深度测量、附着丧失评估等。

1.2专业洁治，具体为_________（选择：基础洁治/深度洁治/其他）。

1.3牙周手术治疗，具体为_________（列举具体术式，如龈下刮治、根面平整、龈切除术等）。

1.4牙周药物治疗，包括但不限于_________（列举药物名称或类型，如局部用药、口服药等）。

1.5其他相关服务，包括_________（如拍牙片、取模型、建立或更新牙周病历等）。

本合同约定的治疗服务应在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日期间进行，或