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护理部危重患者护理记录

一、记录规范制定

（一）适用范围。本规范适用于医院所有科室对危重患者护理记录的书写与管理，涵盖记录内容、格式要求、时限规定及质量控制等要素。

（二）基本原则。记录必须真实、准确、及时、完整，客观反映患者病情变化及护理措施实施情况，为医疗决策提供可靠依据。

（三）记录要素。护理记录应包含患者基本信息、病情评估、生命体征监测、治疗护理措施、病情动态变化及交接班内容等核心要素。

二、记录内容标准

（一）入院评估。1.记录患者入院时间、主诉、现病史、既往史；2.记录体格检查结果，重点描述意识状态、生命体征、重要脏器功能；3.记录专科护理评估要点及初步护理诊断。

（二）病情观察。1.规定生命体征记录频次，如特级护理每30分钟记录一次；2.明确病情变化记录标准，包括意识障碍程度分级、疼痛评分变化、呼吸困难量化指标；3.要求记录特殊病情事件，如抢救过程、病情突变等。

（三）治疗护理措施。1.详细记录药物使用情况，包括药物名称、剂量、用法、时间及不良反应；2.规范记录治疗操作过程，如气管插管、深静脉穿刺等关键操作；3.记录患者对治疗的反应及配合程度。

三、记录格式要求

（一）书写规范。1.使用医院统一护理记录单，字迹工整，不得涂改；2.时间记录采用24小时制，精确到分钟；3.医学术语使用规范，避免缩写及简称。

（二）格式要求。1.主标题居中书写，副标题左对齐；2.记录内容分