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医疗行业护理部护士护理文书书写手册

第1章

1.1文书书写的基本原则与态度

首先必须确立“真实性”原则，严禁在护理记录中虚构病情变化、隐瞒治疗过程或伪造护理操作痕迹，确保每一份文书都是对护理实际工作的客观记录，为医疗质量追溯提供不可篡改的原始依据。其次要贯彻“及时性”原则，护理文书是反映护理行为与结果的时间序列，必须在护理活动发生后立即记录，一般要求病情变化、护理措施实施或患者病情波动后30分钟内完成记录，杜绝“补记”现象。坚持“连续性”原则，护理记录需保持时间轴上的逻辑连贯，前后内容必须相互印证，避免出现前后矛盾、时间倒流或关键数据缺失的情况，确保护理过程的全程可追溯。始终秉持“严谨性”态度，在书写过程中需反复核对患者身份、床号、时间、药物名称及剂量等关键信息，防止因笔误导致的医疗纠纷风险，确保文书内容准确无误。

需养成“规范性”习惯，严格遵守国家卫健委发布的《病历书写基本规范》及医院内部质控标准，确保文书格式统一、标点符号规范、层级结构清晰，体现护理工作的严谨作风。

1.2常见文书类型的结构要素

护理评估单需包含主诉、现病史、既往史、体格检查及初步诊断四个核心板块，其中现病史应详细描述主诉症状出现的时间、性质、诱因及持续时间，体格检查需精确记录生命体征数值及异常体征。护理计划单应明确列出护理目标（如体温37.5℃）、具体护理措施（如每2小时监测血压