胃手术后主要护理个案.docVIP

胃大部切除术后患者个案护理报告

一、病例资料概述

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复上腹部疼痛伴黑便1个月”入院。既往有20年胃溃疡病史，未规律治疗。入院后胃镜检查提示胃窦部巨大溃疡（2.5cm×3.0cm），病理活检示低分化腺癌，肿瘤侵犯肌层，无远处转移。

手术方案：全麻下行腹腔镜辅助胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合），手术时长2.5小时，术中出血约150ml，术后转入外科ICU监护，24小时后转回普通病房。

术后诊断：胃窦部低分化腺癌（pT2N0M0，ⅠB期）、术后贫血（Hb82g/L）、低钾血症（K+3.2mmol/L）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；术后第1天体温升至38.1℃（吸收热），第3天恢复正常。

伤口与引流：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔（0.5-1.0cm）及1个5cm辅助切口，敷料干燥；留置胃管（引流出墨绿色胃液，量约200ml/日）、腹腔引流管（淡红色血性液，量约150ml/日）、导尿管（淡黄色尿液，量约1200ml/日）。

营养与代谢：术后禁食，静脉输注复方氨基酸、脂肪乳及电解质；术后第3天肛门排气，肠鸣音恢复（3-4次/分）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分7分（剧烈疼痛），24小时后降至4分（中度疼痛）。

（二）心理与社会