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麻醉科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范麻醉科医疗文书的书写与管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及相关法律法规，结合麻醉科临床工作特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构麻醉科（包括麻醉门诊、手术室麻醉恢复室、疼痛诊疗单元等）的各级各类执业医师、护士及辅助人员。所有麻醉相关的医疗活动均应按照本指南要求如实、准确、及时、完整地书写医疗文书。

1.3基本原则

麻醉科医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。书写内容应当与临床实际操作相符，记录时间应当精确到分钟。

二、基本书写规范

2.1书写时限要求

麻醉前访视记录：必须在麻醉实施前完成。

麻醉知情同意书：必须在麻醉实施前签署完毕。

麻醉记录单：应当实时记录，在麻醉结束后即刻完成。

麻醉后恢复室（PACU）记录：患者入室和出室时各记录一次，期间根据病情变化随时记录。

术后随访记录：术后24小时至72小时内完成。

疼痛治疗记录：每次诊疗或处置后即时记录。

2.2书写工具与格式

手写病历：应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法去除或掩盖原来的字迹。

电子病历：应当符合电子病历管理规范，使用经认证的电子签名系统，确保记录的