骨科老年人个案护理.docVIP

骨科老年人个案护理

一、个案基本情况

患者李XX，男性，78岁，因“不慎跌倒致左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史10年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖波动在6.5-8.2mmol/L之间。患者独居，日常活动依赖助行器，此次跌倒前曾在厨房取物时不慎滑倒。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。左髋部肿胀、压痛明显，左下肢呈外旋畸形，缩短约2cm，髋关节活动完全受限。X线检查示：左股骨颈骨折（GardenⅢ型）。实验室检查：血常规、肝肾功能基本正常，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者左髋部疼痛评分为8分，属于重度疼痛，疼痛主要集中在髋部，活动时疼痛加剧，休息时略有缓解。

营养状况评估：患者身高170cm，体重55kg，BMI为18.9kg/m2，属于轻度营养不良。患者食欲较差，日常饮食以清淡为主，蛋白质摄入不足，血清白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）。

活动能力评估：患者因左髋部疼痛，无法自主翻身、坐起及站立，日常生活完全依赖他人协助，Barthel指数评分为20分，属于重度依赖。

皮肤状况评估：患者骶尾部皮肤完整，