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基层儿科副高病例分析报告范本

一、病例介绍

患儿，男，3岁6个月，因“反复发热伴咳嗽5天”入院。5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，伴有阵发性咳嗽，为连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促，无呕吐、腹泻等不适。当地诊所给予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗3天，症状无明显缓解。

既往体健，无药物过敏史，否认传染病接触史。生长发育正常，按时预防接种。

二、体格检查

体温38.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重14kg。神志清楚，精神稍差，急性热病容。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动均等，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L。

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