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医疗诊断协议2025年诊断报告

甲方（医疗机构/医生）：________________________

法定代表人/授权代表：________________________

统一社会信用代码/执业证书号：________________________

地址：______________________________________

联系电话：__________________________________

乙方（患者/授权代理人）：________________________

身份证号/护照号：________________________

住址：______________