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医疗行业护理部护士查房记录填写手册（执行版）

第1章入院患者护理查房记录填写规范

1.1查房记录基本信息填写要求

查房记录必须使用医院统一规定的专用电子病历系统或纸质专用记录本，严禁使用通用办公文档直接替代，以确保数据录入的准确性和可追溯性。记录的起始时间必须精确到分钟，以系统的当前时间戳或护理查房系统自带的自动计时器为准，确保后续护理措施的时间连续性。

记录者需为经手该患者的责任护士，且必须由具备执业资格的注册护士亲自签名，未授权人员代签将导致护理行为不可追溯。记录内容必须涵盖查房目的、参与人员、患者当前生命体征及主要护理问题，严禁出现空泛的“已查房”等无实质信息的记录。涉及特殊用药、输血或高危操作时，必须在记录中明确标注“特殊关注”或“风险警示”，并简述具体的干预措施及观察指标。

记录完成后需进行自我核查，检查时间逻辑是否闭环、是否存在前后矛盾，并保存电子签名或纸质签名复印件以备质控检查。

1.2患者基本信息核对流程

核对前需确认患者身份标识（腕带）与床号、住院号完全一致，并再次核对姓名与性别，确保“三查八对”中的身份核对环节已落实。查阅患者入院记录、手术记录及医嘱单，确认入院日期、手术日期及当前住院天数与查房记录中的时间逻辑相符，无时间倒挂现象。

核对患者过敏史，重点确认是否包含“药物过敏”、“食物过敏”及“输血反应”三类，并记录具体的过敏原名称及