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2026年康复医院老年康复患者综合照护实施方案

2026年所有入科老年康复患者需在入院48小时内完成全维度分层评估，除常规的日常生活活动能力、心肺功能、基础疾病评估外，同步完成老年综合征专项评估，采用FRAIL衰弱量表、MoCA认知评估量表、洼田饮水试验、跌倒风险评分、营养风险筛查2002量表完成标准化测评，同时依托智能步态分析垫完成静态平衡、步行参数测评，同步采集患者心理状态、社会支持情况、照护需求偏好信息，根据评估结果将患者划分为轻中度功能障碍组、重度功能障碍组、晚期失能安宁照护组三个层级，对应匹配不同强度的照护资源。每个照护单元固定配置由1名康复医师、1名老年专科医师、2名责任护士、3名康复治疗师（含物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗各1名）、1名临床营养师、1名心理治疗师、1名康复辅具适配师、1名医务社工组成的固定多学科团队，每周二、周五开展联合大查房，针对每一位患者的康复进度、照护问题开展集体讨论，每周六固定开展1次家属沟通会，同步患者当前情况、调整后续照护方案，解答家属疑问。针对轻中度功能障碍患者，每日开展1次45分钟的个体化运动功能训练，每日增加2次15分钟的日常活动场景模拟训练，训练内容涵盖穿衣、进食、如厕、上下楼梯等生活技能，同步根据认知、吞咽情况开展每日30分钟的认知刺激训练或吞咽功能训练，责任护士每4小时巡查一次生命体征、活动情况，协助完成日常个人清洁；针对重度