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手术物品准备不足不良事件上报处理

2024年3月12日上午9:00，某三甲医院骨科手术室拟为72岁患者王某某实施左侧全髋关节置换术。术前30分钟，器械护士按常规核对手术物品清单，主刀医生确认需使用骨水泥型假体（型号Z200）及配套骨水泥。9:15手术开始，主刀医生切开皮肤显露术野后，要求传递骨水泥，器械护士打开器械包时发现骨水泥仅备有1支（常规需2支），且假体包装盒标注型号为Z180（非手术所需）。巡回护士立即暂停手术步骤，与器械护士双人重新核对术前准备清单：纸质版清单由上一班器械护士于前一日17:00填写，标注假体型号Z200、骨水泥2支；但实际库房领取时，因Z200假体前日最后1支被另一台手术临时借用，库管员未及时更新库存系统，器械护士领取时仅核对了包装未扫码验证型号，骨水泥因近期用量大，库房补货时误将1支装入备用包。

9:20，巡回护士紧急通知手术室护士长。护士长5分钟内到场，确认物品缺失情况后，9:25联系医务科总值及护理部值班干事，同步患者生命体征（血压135/82mmHg，心率78次/分，血氧98%）、手术进展（已完成切口暴露，未进入关节腔）及风险评估（暂停30分钟内可耐受，超过1小时需考虑关闭切口择期手术）。医务科立即协调：一方面联系同院区骨科备用库，确认无Z200假体库存；另一方面联系器械供应商，其仓库距医院25公里，最快35分钟送达。同时，主刀医生与患者家属沟通，