急性胆囊炎内科保守治疗病历模板.docxVIP

急性胆囊炎内科保守治疗病历模板

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]

一、主诉

右上腹疼痛[X]天。

二、现病史

患者于[X]天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻等不适。自行口服“胃药”（具体药物不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胆囊炎”收入院。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，否认疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，饮食规律，近期无特殊饮食。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

六、体格检查

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病