社区慢性病管理服务合同协议范本.docxVIP

社区慢性病管理服务合同协议范本.docx

社区慢性病管理服务合同协议范本

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或社区卫生服务中心全称]

法定代表人/负责人：[填写]

地址：[填写]

统一社会信用代码/注册号：[填写]

联系电话：[填写]

乙方（服务接受方）：[填写居民姓名或监护人姓名]

身份证号码/监护人身份证号码：[填写]

住址：[填写]

联系电话：[填写]

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的社区慢性病管理服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供以下社区慢性病管理服务：

1.1建立或更新社区慢性病健康档案，包括基本信息、病史、过敏史、目前用药等。

1.2提供慢性病（具体为[填写慢性病种类，如高血压、糖尿病等]）相关健康知识教育，包括疾病预防、治疗、康复、自我管理等方面的指导。

1.3根据服务协议约定，定期对乙方进行随访，随访方式包括[填写随访方式，如上门访视、电话随访、预约门诊等]。

1.4定期监测乙方关键健康指标，包括但不限于[根据慢性病种类填写，如血压、血糖、血脂、体重等]，监测频次按[填写具体频次，如每月一次血压监测]执行。

1.5提供用药指导服务，包括提醒按时按量服药、解释药物作用与注意事项、评估用药依从性等。

1.6提供生活方式指导，包括饮食建议、运动指导、心理疏导与支持等。