医院医务科病历质控全程规范审核岗位职责.docx

医院医务科病历质控全程规范审核岗位职责

一、前置初始审核岗位职责（新入院/开科病历第一关口审核）

负责所有新入院患者病历、急诊留观病历、新开诊疗病程的初始时限与内容合规性审核，严格把好病历质量第一关，具体职责如下：

1.时限合规性审核：严格执行《病历书写基本规范》要求，核查急诊病历是否在接诊后30分钟内完成书写；急诊留观病历是否每24小时至少完成1次病情总结记录，留观超过24小时是否按要求规范书写住院病历；入院记录是否在患者入院后24小时内完成；首次病程记录是否在患者入院后8小时内完成。对超时限未完成书写的病例，第一时间推送预警信息至临床科室管床医师、科室质控员及科主任，责令2小时内整改，记