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腰椎间盘突出症个案护理.doc

腰椎间盘突出症个案护理

一、病例基本资料

患者信息：患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬重物后症状加重，腰痛剧烈，向右下肢放射至小腿外侧，伴麻木感，行走困难，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎CT示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；腰椎MRI示L4-L5椎间盘变性、突出，右侧神经根受压水肿。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者长期从事重体力劳动，经常弯腰搬重物，腰部负荷较大，是腰椎间盘突出症的高发人群。此次发病前有明确的搬重物诱因，导致症状突然加重。

（二）身体评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分，疼痛性质为持续性钝痛伴放射性锐痛，疼痛部位为腰部及右下肢。