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腹水的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、腹痛伴双下肢水肿1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴腹痛，为隐痛，无放射痛，同时出现双下肢水肿，呈凹陷性，活动后加重，休息后无明显缓解。患者既往有“乙肝肝硬化”病史5年，未规律治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，腹围98cm，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素35μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白35g/L，白球比0.71。腹部B超示肝硬化，腹腔大量积液，脾大。诊断为乙肝肝硬化失代偿期，腹水。

二、护理评估

（一）生理评估

症状评估：患者腹胀明显，影响进食和睡眠，腹痛为隐痛，双下肢水肿。

体征评估：腹部膨隆，腹围较大，移动性浊音阳性，提示腹腔内有大量积液。皮肤巩膜黄染，肝掌及蜘蛛痣，提示肝功能受损。双下肢中度凹陷性水肿，提示低蛋白血症和水钠潴留。

实验室检查评估：肝功能异常，白蛋白降低，白球比倒置，提示肝功能严重受损。

（二）心理社会评估

患者因病情反复，担心预后，出现焦虑、抑郁情绪。同时，患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高，增加家庭负担。

三、