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护理部应用PDCA降低给药错误发生率

一、立项背景

“查对制度”是保证医疗安，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作

质量，确保病人安，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对

制度并落实，在三级甲等釜院评审标准中更是一项核心条款。

2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安（不良）事件203例，给药类不良

事件53例，占比26%,用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护

埋安存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生

率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。

二、计划阶段

（一）现状调查

我院2016年第二季度院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，

占18.9%；身份识别错误9例,占17.0%；液体渗漏9例,占17.0%；配制差错7例,占15.1%；

未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；