2026年医保局面试医保基金监管案例分析.docxVIP

第PAGE页共NUMPAGES页

2026年医保局面试医保基金监管案例分析

一、案例分析题（共3题，每题20分，合计60分）

题目1（15分）：

某市医保局接到群众举报，反映某社区卫生服务中心存在虚构医疗服务、过度诊疗的问题。举报称，该中心通过伪造病历、夸大病情，诱导患者进行不必要的检查和治疗，从而骗取医保基金。医保局迅速成立调查组展开核查，发现该中心确实存在以下问题：

1.将普通感冒患者诊断为“肺炎”，并开具昂贵的抗生素和输液治疗方案；

2.伪造手术记录，将常规清创手术包装成“复杂手术”，骗取更高报销比例；

3.与个别药店串通，通过虚假购药记录套取医保药品费用。

问题：

1.针对上述问题，调查组应采取哪些核查手段？请列举至少三种具体方法。

2.若查实该中心存在骗保行为，医保局应如何进行行政处罚？并说明处罚依据。

3.为避免类似问题再次发生，该市医保局可采取哪些长效监管措施？

题目2（20分）：

某省医保局在对异地就医结算数据进行分析时，发现某三甲医院存在以下异常现象：

1.异地就医患者数量远超同级别医院平均水平，且多来自周边低线城市；

2.该医院对异地患者的诊疗方案普遍偏于保守，检查项目较少，但住院时间较长；

3.通过调查发现，部分患者实际居住地并非申报的异地就医地，而是通过第三方中介机构伪造证明材料。

问题：

1.分析该医院可能存在的骗保动机及