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基层卫生巡诊工作登记表

巡诊单位（盖章）：________________________登记日期：______年____月____日

序号

巡诊日期

巡诊地点

（村/社区）

巡诊时间

巡诊人员

巡诊方式

（门诊/入户/健康宣讲）

接诊人数

（人）

重点人群接诊数

（老人/儿童/孕产妇/慢性病患者）

主要诊疗/服务内容

发现问题

处理措施/转诊情况

群众反馈

备注

姓名

职称/岗位

1

上午/下午/全天

2

上午/下午/全天

3

上午/下午/全天

4

上午/下午/全天

5

上午/下午/全天

说明：1.巡诊方式可多选，需注明具体类型；2.重点人群接诊数需分别填写对应人数，如“老人5人、慢性病患者3人”；3.处理措施/转诊情况需注明转诊医院、转诊时间及对接人；4.备注栏可填写巡诊过程中的特殊情况（如天气影响、物资保障等）。

巡诊负责人签字：________________

单位负责人签字：________________

月度汇总人签字：________________

签字日期：______年____月____日

签字日期：______年____月____日

签字日期：______年____月____日

归档说明：本登记表按月归档，作为基层卫生巡诊工作考核、存档依据，保存期限不少于3年。