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医疗行业康复科治疗师康复方案设计手册

第1章康复评估与诊断标准

1.1患者基线信息采集

首先需建立标准化的患者主诉记录表，通过口头或书面询问获取患者既往病史、手术史及既往康复经历，重点记录术前功能基线数据，如术前步行速度、坐起时间或握力指数，确保评估的延续性。必须使用统一编码的医学术语系统录入生命体征，包括静息心率、呼吸频率、血氧饱和度及血压值，并依据最新指南设定正常参考范围，排除急性感染或药物副作用导致的暂时性指标异常。

详细采集身体测量数据，涵盖身高、体重、BMI指数及四肢围度，同时记录体脂率估算值及水肿程度，这些数据将直接用于后续计算代谢需求及评估肌肉萎缩风险。需系统收集既往影像学资料，包括CT、MRI或X光片，并标注关键解剖结构损伤位置及骨密度情况，以便后续对比治疗前后影像变化并制定针对性的支具或手术方案。必须建立详细的用药清单，记录所有正在服用的处方药、非处方药、保健品及其剂量、频率及服用时间，特别关注抗凝、降压及精神类药物对康复进程的影响。

整理并归档患者现有的辅助器具使用情况，如轮椅、助行器、矫形器或呼吸机等，记录其型号、功能状态及佩戴时间，作为制定设备适配度的重要依据。

1.2功能障碍量化评估体系

采用改良版Barthel指数量表对患者自理能力进行评分，涵盖进食、穿衣、如厕、洗澡、修饰、移动、控制大小便及行走等10项核心功能