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神经外科护理查房记录

一、查房时间

2024年3月12日08:10—11:45

二、查房地点

神经外科监护病房（NICU）+普通病区（东、西两区）

三、参加人员

主任医师：张某某

副主任医师：郑某某、李某某

护士长：王某某

责任组长：陈某某

责任护士：赵某某、周某某、吴某某、徐某某、朱某某

进修护士：2名

实习同学：4名

四、重点患者信息及护理要点

（一）NICU-3床钱某某男58岁住院号24****36（一）NICU-3床钱某某男58岁住院号24****36

1.诊断

左侧基底节区高血压脑出血（量约45ml）并破入脑室系统，术后第2天。

2.目前状态

GCS9分（E2V2M5），气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%），右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧Ⅳ级，体温38.2℃，心率102次/分，血压148/86mmHg，中心静脉压9cmH?O。

3.阳性检查

①头颅CT：脑室内积血明显减少，第三、四脑室再通；②血钠130mmol/L；③白细胞14.8×10?/L；④动脉血气：PaCO?32mmHg，PaO?102mmHg，pH7.46；⑤引流管量24h280ml，色淡红。

4.护理重点

（1）神经系统：

①每1h评估GCS、瞳孔、肢体活动，记录“动态变化曲线”；②术后6h内保持头位抬高30°，轴线翻身，避免颈静脉受压；③观